Los resultados de la investigación muestran cuán profunda y estructural es la injusticia de nuestra sociedad, catalogada en los últimos informes de organismos internacionales como el PNUD, la CEPAL o el mismo Banco Mundial, como una de las sociedades más inequitativas del mundo, en términos de la desigualdad del ingreso.
Sin embargo, las diferencias sociales constituyen algo mucho más complejo que la desigualdad de ingresos en una sociedad tan inequitativa; suponen, como muestran los estudios de equidad en salud, mayores riesgos en salud y menores oportunida des de protección efectiva frente a la enfermedad.

Se evidencia una ciudad profundamente fraccionada por clases sociales, que se ubican correspondiendo a esas diferencias de clase y de derechos en el espacio geográfico del Distrito y se demuestra igualmente que a las posiciones más bajas en la escala social no le llega la oferta de servicios de salud mientras que a las más altas les llega en demasía.

La investigación deja, por otra parte, abierta la pregunta ¿cómo asigna el mercado?, pues supuestamente el aseguramiento universal y por tanto la garantía de la demanda previamente financiada iban a garantizar el acceso igualitario y sin discriminación de la población a los servicios.

Tal convencimiento sobre la asignación eficiente del mercado llevó al Ministerio de la Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, incluso a crear una Dirección de la Oferta y otra de la Demanda, prueba de un confesionalismo total respecto a las teorías en boga del mercado autorregulado y al mismo tiempo de un reduccionismo absurdo sobreimpuesto a la complejidad del sector salud. Si la teoría suponía que la oferta iba a seguir a la demanda, y de esta manera el mercado iba a asignar con total eficiencia, ¿por qué tan deprimentes resultados después de cerca de dos décadas de puesta en marcha la reforma pro mercado?

Otros estudios ya habían revelado hace algunos años que el aseguramiento no garantizaba el acceso de las poblaciones pobres y subsidiadas a la prestación de servicios, por ejemplo, los realizados también por el CID de la Universidad Nacional sobre este régimen (Arévalo y Martínez, 2002), o los adelantados por FEDESALUD en relación con las poblaciones dispersas (Martínez et al., 2005), o los realizados por el Cendex de la Universidad Javeriana. (Acosta et al., 1999; Peñaloza et al., 2002)

Podrá argumentarse, insistiendo en las mismas teorías, que las restricciones a la libre contratación en el Régimen Subsidiado son las responsables de la deformación del mercado, aunque éstas no se dieran en la primera etapa de la reforma. Sin embargo, la prestación de servicios aquí estudiada incluye ambos regímenes y las restricciones
de oferta afectan también severamente a las familias del Régimen Contributivo. Ya en el año 1993 el mayor número de trabajadores del Régimen Contributivo, afiliado al Instituto de Seguros Sociales, vivía con sus familias en las localidades de Engativá, Kennedy y Suba, las cuales, casi 20 años después, siguen sin la oferta necesaria de servicios para tan grandes poblaciones.
Los resultados de la investigación dejan sin duda grandes interrogantes como: ¿Qué intereses y fuerzas deciden actualmente crear y ubicar un servicio de salud? ¿Acaso la comodidad de los profesionales? ¿Acaso la disponibilidad de recursos adicionales o complementarios a los del Sistema? ¿Por qué la oferta de servicios no sigue a la de-
manda ni siquiera en el régimen contributivo? Igualmente cabe preguntar si ¿Puede el Estado desprenderse de la obligación de garantizar una oferta mínima de servicios, que responda a las necesidades de los usuarios? ¿Los esfuerzos son insuficientes para compensar el desastre en términos de desigualdad que este sistema genera?
El Decreto 318 de 2006 (Alcaldía Mayor de Bogotá) señala que en el diagnóstico de soporte a la formulación del Plan Maestro se identificó: una distribución inequitativa de los Equipamientos de Salud en la ciudad, lo que trae como consecuencia dificultades en la accesibilidad espacial de la población, en especial de la más pobre y
vulnerable; déficit de la oferta de servicios de salud en términos del recurso humano, de camas hospitalarias y de infraestructura física, en los tres niveles de atención de la red de hospitales públicos adscritos a la Secretaria Distrital de Salud; baja correspondencia entre el perfil de los Equipamientos y Servicios de Salud en relación con las necesidades actuales y futuras de la población; vulnerabilidad y riesgo de los Equipamientos de Salud frente a una situación de desastre. La distribución parece ser hoy aún más inequitativa, en los tres niveles de atención, pero llama sobremanera la atención el segundo nivel, en términos de las posibilidades de atención ambulatoria y hospitalaria en las especialidades básicas, prácticamente inexistente en las localidades que hoy cuentan con la mayor población de Bogotá, como Suba, Engativá, Kennedy y Ciudad Bolívar.

Un hospital básico cercano al lugar de residencia, se planificó en el Sistema Nacional de Salud por cada 100.000 habitantes, o menos en caso de población dispersa. A nivel de grandes ciudades se consideraba necesario al menos uno por cada 200.000 habitantes. Así nacieron en los años 60 y 70 los hospitales distritales.

Pero la ciudad siguió creciendo hacia su anillo exterior y la creación de instituciones hospitalarias de segundo nivel de complejidad no acompañó a los nuevos asentamientos de millones de ciudadanos, entre tanto las anteriores instituciones, del viejo Bogotá, se convertían cada vez más en hospitales de tercer nivel de complejidad.

Las inversiones privadas tampoco parecen interesarse en la construcción de hospitales, quizás porque la tasa de retorno de la inversión resulta poco llamativa o francamente negativa. La privatización reciente ha consistido principalmente en tomar viejas instituciones públicas, con lo que se evitan los costos reales de la creación de
nuevas instituciones hospitalarias, o bien se concentra en localidades con poder de pago superior al del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El estudio deja en claro, por tanto, la enorme responsabilidad y el enorme desafío del Estado, a nivel nacional y distrital, para corregir el desastre ocasionado por las tesis del mercado autorregulado y las profundas desigualdades e inequidades generadas,algunas que rayan en un problema de derechos humanos, como el de los niños de
Ciudad Bolívar.

Para cerrar, es oportuno citar a Polanyi quien nos recuerda la historia: “Sin embargo, cada uno de esos países experimentó un periodo de libre comercio y de laissez-faire,seguido de un periodo de legislación antiliberal en lo referente a la salud pública, a las condiciones fabriles, al comercio municipal, al seguro social, a los subsidios a los embarques, a los servicios públicos, a las asociaciones comerciales, etc.” (1944) o cuando asegura “Mientras que la economía del laissez-faire era el producto de una acción estatal deliberada, las restricciones subsecuentes al laissez-faire se iniciaron en forma espontánea. El laissez-faire se planeó, la planeación no” (Ibíd.).

En promedio, ¿cuánto tiempo se demora en llegar …desde su lugar de residencia a la IPS para sus consultas de medicina general? Minutos

Referencias

1. Según la Encuesta de Calidad de Vida de 2007 en la localidad de Engativá el 78,6% de las personas está afiliada al régimen contributivo,en Suba lo está el 79,2% y en Kennedy el 68,3%).

Arévalo, D. y Martínez, F. (ed.) (2002). ¿Ha mejorado el acceso en salud? Colección la Segu-
ridad Social en la Encrucijada, Tomo I. Bogotá: Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Universidad Nacional de Colombia. Ministerio de Salud.

Martínez, F. et al. (2005). El Sistema de Seguridad Social en Salud en la Región Pacífica Colombiana. La problemática de la población dispersa. Bogotá: FEDESALUD.

Acosta, N. (1999). Entorno, aseguramiento y acceso en el Régimen subsidiado en Colombia. Bogotá: CENDEX, Fundación Corona, Fundación Ford.

Peñaloza, R. (2002). Propuestas de ajuste a la Política del Régimen Subsidiado de Salud en Colombia. Bogotá: CEJA; Banco Interamericano de Desarrollo BID, Fundación Corona, Fundación Social, Cendex, Pontificia Universidad Javeriana.